跖骨骨折是足部最常見損傷之一，占全身骨折的3.2%~6.8%，占足部骨折的88.5%，年發病率約為7.5例/萬人。高能量擠壓傷所致跖骨骨折常伴有嚴重軟組織損傷[2]，繼而出現足部腫脹、皮膚壞死等并發癥，影響骨折治療[3]。骨折斷端對位較好的單發跖骨骨折可通過保守治療達到功能恢復，但多發跖骨骨折常伴有斷端移位，保守治療容易引起骨折畸形愈合，導致足部活動度減少、影響局部生物力學、遺留前足疼痛[4]，因此需要手術治療[5]。
目前治療跖骨骨折常見的手術固定方式有克氏針、鋼板、螺釘、外固定支架等[6-9]。順行或逆行克氏針固定骨折大多不在直視下操作，難以達到解剖復位要求，且無法斷端加壓，只能提供相對穩定[7]，針道外露也易增加感染風險等[10]；鋼板螺釘可以提供很好的剛性固定，但對皮膚軟組織要求較高，并且軟組織剝離比較廣泛[8]；外固定支架常用于合并嚴重軟組織損傷的跖骨骨折，可以跨跖趾關節或跖跗關節固定，作用是短期損傷控制[9]，如果作為最終治療手段，容易導致關節僵硬[4]。
鎳鈦形狀記憶弓齒釘具有體積小、質量輕、強度高、耐疲勞等特點，并且有良好的生物相容性和低生物退變性。在使用其固定時可避免大范圍局部軟組織剝離，多處固定時也可減少容積效應，減少對軟組織的激惹；與髓內固定相比，其在體內可持續產生壓力，穩定固定的同時促進骨折斷端愈合[12]。然而，目前國內尚缺乏鎳鈦形狀記憶弓齒釘治療多發跖骨骨折的相關臨床研究。本研究通過回顧分析我科2022年1月—2023年6月運用鎳鈦形狀記憶弓齒釘治療多發跖骨骨折患者的臨床資料，探討其治療效果。報告如下。
1、臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：①≥2根的多發跖骨骨折或跖骨骨折合并跖跗關節損傷；②采用切開復位鎳鈦形狀記憶弓齒釘內固定；③隨訪資料完整。排除標準：①粉碎的不穩定性骨折，不適合采用鎳鈦形狀記憶弓齒釘內固定治療；②開放性骨折（Gustilo II、III型）因感染風險不適合或無法行內固定治療。2022年1月—2023年6月共27例患者符合選擇標準納入研究。
本組男16例，女11例；年齡33~65歲，平均47.44歲。左足17例，右足10例。致傷原因：重物砸傷11例，交通事故傷9例，擠壓傷7例。同時合并2根骨折6例，3根骨折6例，4根骨折4例，5根骨折8例，合并跖跗關節損傷3例。弓齒釘固定部位：跖骨頸部骨折16根、干部骨折22根、基底部骨折9根、跗跖關節損傷5根。術前存在軟組織損傷表現8例，Tscherne-Oestern閉合型軟組織損傷分型I型5例、II型3例，II型中有1例術前已出現皮膚壞死。
1.2 手術方法
患者于神經阻滯麻醉（19例）或連續硬膜外麻醉（8例）下取仰臥位，患側肢體予以充氣止血帶止血，常規消毒、鋪巾。相鄰2、3根跖骨骨折可通過中間1個縱向切口暴露；4根跖骨采用2個縱向平行切口暴露；對于非相鄰的多根跖骨骨折，相鄰骨折通過中間縱向切開暴露，單根骨折可附加間隔較遠的單切口暴露（以骨折斷端為中心，縱向1.5~2.0 cm平行切口）；若需行其他方式內固定，可通過適當延長切口在同一手術窗固定，第1跖骨需鋼板內固定時則另取切口。術中保護伸肌腱、骨間肌，分離軟組織，暴露骨折端，清除骨折斷端間隙內血塊及纖維組織，盡量少剝離骨膜，以利骨折愈合，直視下復位骨折斷端。復位滿意后于骨折線兩側鉆孔，選擇合適大小鎳鈦形狀記憶弓齒釘（蘭州西邁記憶合金公司），于0~4℃冰水中展開，將兩側釘爪卡入之前所鉆骨孔中，45℃恒溫生理鹽水沖洗加熱使弓齒釘背部收縮，實現骨折端的有效加壓固定。見圖1。透視確定骨折復位滿意后沖洗切口并逐層縫合。本組術前存在皮膚軟組織損傷的Tscherne-Oestern I型5例、II型2例患者經活血消腫與換藥治療，未出現明顯感染壞死跡象后手術；II型中1例已出現皮膚壞死者同時行手術清創、骨折復位內固定、植皮手術治療。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后開始行足趾屈伸活動、下肢無負重功能鍛煉；術后4~6周開始部分負重鍛煉；根據患者骨折愈合情況，8~12周可完全負重。
記錄術后感染、皮膚壞死、骨延遲愈合、內固定失效等并發癥發生情況。術后定期復查足部X線片評價骨折有無移位及愈合情況。末次隨訪時，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）中前足評分評價功能，疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛情況。
2、結果
27例患者均獲隨訪，隨訪時間9~15個月，平均12.3個月。術后復查X線片示未出現骨折復位丟失，均獲骨性愈合，無內固定物松動、斷裂等失效情況發生；骨折愈合時間3~4個月，平均3.13個月。術后除4例（Tscherne-Oestern I型2例、II型2例）出現淺表皮膚壞死，經換藥治療愈合外，其余患者均未發生感染，創面得到愈合。末次隨訪時，患者AOFAS中前足評分為70~95分，平均86.6分，其中優19例、良6例、中2例，優良率92.6%；VAS評分為0~3分，平均0.9分，其中優24例、良3例，優良率100%。見圖2、3。
3、討論
雖然多數跖骨骨折可獲得良好預后，但也存在部分骨折因未得到合理治療而導致嚴重的足部功能受損。跖骨骨折的成角畸形、短縮及側方移位愈合，會引起足底軟組織和周圍神經局部壓迫及應力的局部集中轉移，進而引起足底胼胼胝、跖筋膜炎甚至跖骨間神經瘤的發生，最后導致跖骨痛及慢性前足疼痛。目前認為任何骨折成角超過10°或平移超過4 mm以及多發跖骨骨折，均應行手術治療。
鎳鈦形狀記憶合金是一種在特定溫度下對形狀具有特殊記憶功能的新型材料，具有重量輕、強度高、耐磨損、耐腐蝕、耐疲勞、低磁性、無毒以及良好生物相容性和低生物退變性等優點。由該材料制成的弓齒釘已廣泛用于髖臼骨折[18-19]、肩胛骨骨折[12]、下脛腓損傷[20]等治療中。弓齒釘可利用記憶合金隨溫度所產生的持續回復力，在骨折整個愈合過程中使骨折斷端間產生持續應力，從而獲得足夠穩定性，促進骨折愈合；其力臂的倒鉤形設計增加了固定齒與骨折塊的摩擦力，有效防止內固定物脫出；并且采用弓齒釘固定時，因其體積小可避免局部軟組織的大范圍剝離。
基于以上鎳鈦形狀記憶弓齒釘的特點，我們將其運用于多發跖骨骨折的治療，并取得了良好臨床效果。本研究采用弓齒釘固定多發跖骨骨折均獲得骨性愈合，未發生二次移位，后期功能恢復良好，其固定部位包含頸部、干部、基底部骨折及跖跗關節損傷，使用中無部位限制。其中對3例跖跗關節損傷患者采用弓齒釘固定，也是在這類損傷中的首次嘗試。常規的跨關節固定方式會導致跖跗關節微動功能丟失，并增加內固定物斷裂風險，而鎳鈦形狀記憶弓齒釘的材料特性允許發生輕微形變，有效維持解剖位置的同時避免了應力集中。
多發跖骨骨折術后容易出現皮膚或軟組織相關并發癥，在Egrise等[21]的一項多樣本研究結果中，2根及以上跖骨骨折術后皮膚壞死率達15%，傷口感染率達6%，且多為切開復位手術患者。本研究中有8例多發跖骨骨折合并Tscherne-Oestern I型或II型軟組織損傷，我們運用弓齒釘體積小、需暴露范圍小的特點，順利完成多發跖骨骨折合并軟組織損傷的內固定治療，術后4例出現皮膚淺表壞死，經換藥后痊愈，考慮是因為該術式對周圍軟組織血運破壞與激惹小，減少了內固定外露與感染風險。1例Tscherne-Oestern II型軟組織損傷術前已出現皮膚壞死，我們一期行壞死皮膚清創、弓齒釘固定多發跖骨骨折、創面植皮覆蓋，術后取得了良好效果，為這類損傷提供了一種新的治療方式。
綜上述，鎳鈦形狀記憶弓齒釘治療多發跖骨骨折可獲得有效內固定，同時保護局部皮膚軟組織，可明顯降低內固定物植入帶來的二次損傷，是一種可供選擇的手術治療方式。本研究不足在于為回顧性研究，缺乏與傳統手術組的對照，且為單中心研究、樣本量小，尚需進一步行多中心和大樣本量研究驗證該術式的確切療效。
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（注，原文標題：鎳鈦形狀記憶弓齒釘治療多發跖骨骨折的臨床療效_陳杰）
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